fede65 ha scritto:Se posso vorrei dire cosa penso di alcune cose che hai scritto. Scrivi "non ho fatto amniocentesi o altri esami superflui".

fede65 ha scritto:Io non ricordo nulla delle mie evacuazioni, a dire il vero ho pochissimi ricordi della mia infanzia , non riesco ad andare più indietro dei 4 anni e non sono nemmeno sicura che sia un ricordo corrispondente al vero. Chissà cosa ne penserebbe uno psichiatra .... dopo la prima seduta mi farebbe subito un abbonamento quinquennale!!!

fedelyon ha scritto:In Olanda mi sembra di capire che ci sia un'ostetrica che ti segue durante il travaglio e dopo il parto e, in ogni caso, il servizio sanitario è organizzato per darti soccorso in caso di problemi.

E' fondamentale che l'ostetrica sappia affinare le sue capacità di riconoscere le situazioni con attenzione e vigilanza, e sappia lavorare con la donna attraverso misure preventive.
La conoscenza e la relazione con la donna diventano indispensabili strumenti per la promozione della salute e del benessere nella scelta del domicilio. Ovviamente in queste linee guida non si parla di come e perché l'ostetrica deve entrare in rapporto con gli aspetti psicoemozionali di ogni nascita, rispettando l'unicità di ogni situazione: questa è l'infinita ricchezza e novità che ogni nascita ci porta. Ma al di là ed insieme a questi aspetti ci sono i limiti che la casa ha in sé, quando aumenta la probabilità di dover ricorrere ad interventi assistenziali di secondo livello, erogati per definizione in ambiente ospedaliero.

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E' opportuno che le ostetriche coinvolte nell'assistenza al travaglio e al parto siano due: non essere da sole consente uno
Scambio di opinioni spesso utile in caso di dubbio diagnostico, facendo si che eventuali situazioni che richiedano una intensificazione dell'attenzione, non conducano ad ansie inutili e stressanti sia per l'ostetrica che per la donna. Permette inoltre brevi periodi di riposo a turno, particolarmente importanti se i tempi si protraggono oltre alcune ore, provocando fisiologicamente una caduta di attenzione da parte di chi assiste. Se nel gruppo vi sono ostetriche di diversa esperienza, è preferibile che gli abbinamenti non vengano lasciati al caso.

La casa deve essere munita di telefono; è molto importante inoltre la preparazione dell'ambiente, che deve permettere la libertà di espressione ed il rispetto dell'intimità della donna e della coppia.

L'ospedale prescelto deve essere raggiungibile in un tempo massimo di 30-40 minuti.

E' indispensabile verificare prima di ogni parto il contenuto della borsa ostetrica.

E' preferibile prendere accordi locali con l'Ospedale di riferimento e con il servizio 118, per l'organizzazione dei trasferimenti.

E' necessario considerare anche la distanza dell'abitazione della donna dalla casa dell'ostetrica.

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E' indispensabile aver accuratamente compilato, in ogni precedente controllo, la cartella ostetrica.
E' inoltre indispensabile adottare un partogramma come strumento di registrazione dell'andamento del travaglio. L'uso del partogramma offre una visualizzazione immediata della progressione del travaglio e può essere inoltre utilizzato per una raccolta dati. Nel partogramma, oltre alle visite ostetriche, si segnaleranno il controllo del B.C.F. , le posizioni assunte dalla donna, i dati anamnestici salienti e quanto altro l'ostetrica riterrà importante.
Dopo sette giorni dal parto è richiesta ad ogni ostetrica la compilazione di una scheda di assistenza domiciliare da inviare alla segreteria del Coordinamento (vedi allegati).
Si è intenzionalmente evitato di definire dei limiti assoluti di durata del periodo dilatante ed espulsivo, poiché è solo sulla base del benessere materno-fetale che si valuterà il singolo caso.

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1.1 Controindicazioni all'assistenza domiciliare, identificate prima del travaglio

• Presenza di patologia materna che controindica il travaglio di parto e il parto: anamnesi positiva per distacco di retina, anomalie del bacino materno che costituiscono un ostacolo all'espletamento del parto per via vaginale, infezione da HV genitale in fase attiva, sentito anche il parere dello specialista.
• Presenza di patologia materna che richiede una sorveglianza intensiva del travaglio di parto ( cardiopatie a rischio di scompenso, gestosi preeclamptica, pregressi interventi con apertura della cavità uterina, pregresso TC).
• Presenza di patologia materna importante e/o che necessita trattamento (tromboflebiti, epilessia, diabete, patologia tiroidea, ecc.) sentito anche il parere dello specialista.
• Presenza di patologia fetale nota: grave iposviluppo, malformazioni che necessitano di assistenza specialistica alla nascita , isoimmunizzazione Rh
• Gravidanza gemellare
• Grande multiparità (>6 parti pregressi)
• Emoglobina <9,5 g/100 ml a termine di gravidanza
• Anamnesi positiva per problemi del secondamento (pregressa emorragia del postpartum >1000cc. e /o necessità di trasfusioni e/o secondamento manuale e/o grave shock)


1.2 Controindicazioni relative, in quanto possono consentire il travaglio ed il parto a domicilio dopo una accurata
valutazione della condizione della donna e della propria esperienza, eventualmente avvalendosi di parere specialistico

• Statura materna < 150 cm
• Obesità materna (definita approx. come peso pregravidico superiore al 20% dei centimetri oltre il metro di statura)
• Anamnesi positiva per pregressa morte fetale/ neonatale
• Pregressa cesarizzata con successivo parto spontaneo eutocico
• Sospetto clinico di oligo/polidramnios
• Tampone vaginale positivo per streptococco betaemolitico a termine di gravidanza, in attesa di dati scientifici più certi e comunque in accordo con il pediatra di riferimento
• Parte presentata extrapelvica nella nullipara alla 38.a settimana e all'inizio del travaglio


1.3 Condizioni permittenti l'assistenza domiciliare all'insorgere del travaglio

• Epoca gestazionale compresa tra le 38 e le 42 settimane di gravidanza ; è possibile assistere anche a 37 settimane compiute e accertate, dopo una attenta valutazione clinica
• Feto singolo, presentazione cefalica
• Peso fetale previsto >= 2500 e <= 4000
• PROM < 24 ore in presenza di liquido limpido e non alterazioni del BCF ( vedi allegato conduzione PROM)


2. Diagnosi di travaglio in fase attiva


Si pone diagnosi di travaglio in presenza delle seguenti condizioni:
a) contrazioni regolari riferite dalla donna, di durata superiore o uguale a 40 secondi e ad intervalli inferiori ai 10 minuti
b) collo appianato
c) dilatazione 2-3 cm.

L'inizio della compilazione del partogramma coincide con la diagnosi di travaglio in atto. Si segnalerà sul partogramma la durata della fase latente o prodromica e le eventuali remissioni di travaglio.




3. Assistenza al periodo dilatante

3.1 Controllo del B.C.F.

Le evidenze scientifiche dimostrano che l'auscultazione intermittente ed il monitoraggio elettronico continuo sono ugualmente efficaci nel prevenire la morte fetale in travaglio, ammesso che si attribuisca importanza all'identificazione precoce di eventuali anomalie. A domicilio abbiamo inoltre una popolazione definita "a basso rischio" e l'ostetrica ha tutta l'attenzione per una sola donna in travaglio.
Il monitoraggio elettronico continuo o intermittente non ha quindi alcun senso nell'assistenza domiciliare.

Il BCF viene controllato ad intermittenza mediante auscultazione con stetoscopio o trasduttore ad ultrasuoni.
L'auscultazione si effettua ad intervalli di 15- 20- 30 minuti (in relazione anche all'attività contrattile) prima, durante e per almeno un minuto dopo la contrazione.

In presenza di alterazioni del BCF, o di un sospetto riconfermato in tre auscultazioni successive, è opportuno effettuare una registrazione cardiotocografica continua, e pertanto è indicato il trasferimento in struttura ospedaliera.



3.2. Valutazione della progressione del travaglio

In presenza di contrazioni valide, con frequenza inferiore ai 10' e durata superiore ai 40 '', è prevedibile che si raggiunga una dilatazione di 5 cm all'incirca 2 ore dopo l'inizio del travaglio attivo nella pluripara e dopo 3-4 ore nella nullipara. E' opportuno che a questo punto si effettui una visita vaginale per:
a) confermare la progressione della dilatazione
b) valutare la stazione della parte presentata
c) definire la posizione della parte presentata

Le visite successive avverranno -in presenza di regolare attività contrattile- all'incirca ogni tre ore. Nel caso in cui si abbia una significativa diminuzione dell'attività contrattile (definita non solo palpatoriamente ma anche dalla percezione soggettiva della donna o da un cambiamento nel suo atteggiamento: ad esempio sonno o aumento di ineteresse-interazione con l'ambiente circostante), la ritmicità delle visite sarà modulata tenendo conto dell'intervallo libero da contrazioni.

In presenza di attività contrattile valida, qualora la dilatazione cervicale risulti invariata a distanza di 3-4 ore dalla visita precedente, e tuttavia vi sia stata una regolare discesa della parte presentata senza alterazioni del BCF, è opportuno mettere in atto pratiche assistenziali di rilassamento della donna (bagno caldo, massaggi) o intervenire sulla situazione ambientale ed emotiva, favorendo l'espressione della donna e ricercando le migliori condizioni di benessere nella singola situazione. E' importante offrire alla donna il massimo sostegno, rispettando l'intimità della coppia e la libertà di espressione e di posizioni.

In presenza di attività contrattile valida, qualora la dilatazione cervicale risulti invariata a distanza di 3-4 ore dalla visita precedente e non vi sia stata una modificazione nella stazione della parte presentata, è opportuno valutare -se le condizioni locali lo consentono- l'indice di posizione.

Se le membrane sono integre e la dilatazione cervicale è inferiore ai 5 cm, la valutazione della posizione della parte presentata può essere difficoltosa: in questo caso non è opportuno lasciare trascorrere più di un'ora dalla messa in atto delle pratiche assistenziali sopramenzionate , per rivalutare la situazione. Qualora questa risultasse invariata è opportuno procedere al trasferimento, poiché l'eventuale inerzia uterina che frequentemente interviene come conseguenza di un lavoro muscolare prolungato, potrebbe non rispondere alle procedure correttive (amniorexi, ossitocina) messe in atto in ospedale.

E' fondamentale fare diagnosi di posizione a 5 cm di dilatazione cervicale, in presenza di membrane rotte, e comunque entro i 7 cm anche se le membrane sono integre. E' opportuno trasferire in ospedale le posizioni non di vertice (bregma, fronte, faccia).

Qualora le membrane si rompano spontaneamente prima del periodo espulsivo è necessario, oltre ad auscultare il BCF, valutare il colore e le caratteristiche organolettiche del liquido amniotico. Se il liquido non è limpido o è maleodorante, è indicato il trasferimento in ospedale.

La rottura artificiale delle membrane non ha alcuna indicazione nel parto domiciliare. Nei rari casi in cui viene effettuata la dilatazione della bocca uterina deve essere completa e la parte presentata profondamente impegnata.

Il trasferimento in ospedale è evidentemente indicato in caso di perdite ematiche rosso vivo, non chiaramente dipendenti dalla dilatazione cervicale.

E' consigliabile invitare la donna ad urinare ogni due ore, per evitare la sovradistensione della vescica a parte presentata profondamente impegnata, condizione che impedisce la minzione spontanea.

E' consigliabile invitare la donna a bere bevande di suo piacimento. Importanza particolare riveste la preparazione dell'ambiente, che deve permettere la maggior libertà di posizioni ed espressione, nonché il rispetto dell'intimità della donna e della coppia.

4. Assistenza al periodo espulsivo

4.1. Durata del secondo stadio

Convenzionalmente si fa coincidere l'inizio del periodo espulsivo con il raggiungimento della dilatazione completa: da un punto di vista funzionale tuttavia la dilatazione cervicale non coincide necessariamente con la sensazione di premito irrefrenabile per la donna.

L'eventuale intervallo -definito periodo di transizione- tra il raggiungimento della completa dilatazione cervicale e la percezione del premito può avere una durata di 60- 120 minuti; in questo caso è caratterizzato da una sensibile riduzione nell'intensità e frequenza delle contrazioni.

Tra il premito irrefrenabile -generalmente avvertito quando la parte presentata è al medio scavo- e la nascita, in presenza di una progressiva discesa della parte presentata e in assenza di alterazioni rilevanti del BCF, possono trascorrere due ore nella nullipara ed un'ora nella pluripara, tenuto anche conto della frequenza delle contrazioni.

E' opportuno evitare le continue esplorazioni vaginali per valutare la discesa della parte presentata. Tuttavia - qualora non si manifesti una distensione del perineo dopo un'ora di sforzi espulsivi nella nullipara e dopo trenta minuti nella pluripara- è opportuno effettuare una esplorazione vaginale per verificare la stazione della parte presentata.
Se questa non ha ancora raggiunto il medio scavo è indicato il trasferimento in ospedale.

4.2 La posizione nel periodo espulsivo

Diversi trial clinici controllati hanno valutato i vantaggi ed i rischi relativi alla posizione verticale versus quella orizzontale in periodo espulsivo. Non si sono riscontrate differenze significative nella durata media del periodo espulsivo, nel ricorso a parti operativi vaginali e ad episiotomia. Sono invece risultati significativamente migliori con la posizione verticale gli esiti neonatali, in termini di punteggio di Apgar al primo minuto e ph del funicolo.
Gli studi che hanno utilizzato le sedie da parto hanno segnalato una maggiore incidenza di emorragie del postpartum, probabilmente attribuibile al difficoltoso ritorno venoso. La posizione di spinta accovacciata sembra determinare un aumento del diametro sagittale dell' egresso pelvico .
Tutti gli studi che hanno preso in considerazione la soddisafazione delle donne hanno dimostrato un maggior benessere tra le donne che avevano partorito in posizioni non litotomiche.
La diffusa tendenza a dirigere lo sforzo espulsivo della donna suggerendo spinte prolungate, può determinare una modesta riduzione nella durata del periodo espulsivo, ma compromette gli scambi gassosi materno-fetali.

E' opportuno invitare la donna a spingere assumendo liberamente diverse posizioni verticali, in particolare favorendo quella accovacciata nei casi di difficoltosa discesa della parte presentata e quella carponi per prevenire od affrontare la distocia di spalla.

Non è utile dirigere la tecnica di spinta della donna; in particolare è preferibile evitare sforzi espulsivi con manovre di Valsalva prolungate.


4.3 Controllo del BCF

In questa fase è opportuno valutare il BCF ogni una-due contrazioni per un minuto subito dopo la contrazione. L'eventuale comparsa di modeste alterazioni del BCF in corrispondenza con l'impegno della testa fetale - ovvero decelerazioni variabili lievi/medie che si risolvono entro 10-15 minuti; un unico episodio di bradicardia lieve di durata non superiore ai 2-3 minuti- non è necessariamente un segno di sofferenza fetale.

4.4 Assistenza al perineo

Non ci sono evidenze che documentino una riduzione nei traumi perineali con l'uso di manovre di sostegno del perineo. Le evidenze sugli effetti dei massaggi emmolienti sul perineo sono scarse e contradditorie.

Gli studi clinici controllati condotti sull'episiotomia non hanno dimostrato che l'uso dell'episiotomia di routine riduca il rischio di danni perineali gravi, prevenga i traumi fetali o riduca il rischio di incontinenza urinaria da stress e il prolasso a distanza.



5. Procedure di assistenza al neonato

Gli studi clinici controllati disponibili non dimostrano sostanziali differenze in relazione al momento in cui si effettua il clampaggio del funicolo, salvo che in caso di rischio di isoimmunizzazione Rh, situazione in cui sembra opportuno ritardare il clampaggio del funicolo per minimizzare il rischio di trasfusione frto-materna.

L'aspirazione delle secrezioni dall'orofaringe e dalle vie aeree del neonato è una manovra non priva di rischi, quali aritmie cardiache, laringospasmo, vasospasmo arterioso polmonare. Non trova giustificazione alcuna l'aspirazione gastrica di routine. Non sono disponibili studi clinici controllati che dimostrino l'efficacia dell'aspirazione profilattica in presenza di LA tinto nel prevenire la sindrome da aspirazione del meconio.
La somministrazione di vitamina K alla nascita è stata dimostrata efficace nel prevenire la malattia emorragica "classica" del neonato, quella cioè che si verifica 1-7 giorni dopo la nascita. La dose è di 1 mg i.m. oppure 2 mg per os. La somministrazione intramuscolo, ma non quella per os, sembra proteggere anche dalla malattia emorragica tardiva (1-3 mesi) che colpisce soprattutto i lattanti allattati al seno.

Non è opportuno effettuare sistematicamente, in particolare in presenza di liquido limpido, l'aspirazione dell'orofaringe e delle vie aeree superiori. Tuttavia, qualora si ritenga necessaria la pulizia delle vie aeree superiori, è preferibile che questa avvenga prima del disimpegno delle spalle.

E' buona pratica effettuare il clampaggio del funicolo dopo qualche minuto dalla cessazione delle pulsazioni.
Eseguire la profilassi oculare prevista per legge entro le prime tre ore dalla nascita, preferibilmente nella terza ora, per non compromettere l'interazione visiva madre-bambino.
Eseguire la profilassi della malattia emorragica.
Organizzare la visita pediatrica a domicilio preferibilmente entro 12 ore dal parto.
Anticipare l'arrivo del pediatra in caso di peso inferiore ai 2500 gr o Apgar =< 7 al 5° minuto e in caso di liquido tinto, qualora non sia stato possibile il trasporto per l'imminenza del parto, o in qualsiasi altra situazione l'ostetrica lo ritenga opportuno.
Trasferire il neonato direttamente in ospedale in presenza di problemi respiratori, tremori persistenti o ipertermia ( la temperatura interna di un neonato è tra i 37° e i 37,8°) o comunque in presenza di un Apgar =< 7 al 10° minuto.

loremir77 ha scritto:nell'ospedale che ho vicino.. fanno il parto in acqua.

c'hai mai pensato boo?

fede65 ha scritto:Non dubito che tutte queste ricerche non si fondino su dati reali e corretti però io, probabilmente egoisticamente, non me la sentirei di rischiare. Non vorrei mai vivere con un senso di colpa, inevitabile, nel caso sfortunato di un esito non felice, anche senza arrivare alla mortalità.

Anna73 ha scritto:Boo le statistiche.... son statistiche
la percentuale dei nodi del cordone è inferiore allo 0,5%... eppure ricky era quello 0,5% e il casino è che non puoi saperlo prima, di diventare un dannato numero in una statistica

canarino ha scritto:Boo, mi sembra che tu abbia una sovrabbondante, eccedente, sovradimensionata, ingrandita, sproporzionata, ampliata, dilatata, gonfiata, eccessiva, spropositata, accentuata, esasperata, smodata, esorbitante, iperbolica propensione all'informazione

fedelyon ha scritto:Quoto tutto canarino!